Vårdutveckling

Vårdutveckling

Ett huvudsyfte för SKaPa är att medverka till att utveckla vårdens kvalitet och behandlingsresultat. Att utifrån registerdata ta steget till ett förbättringsarbete på kliniknivå, kräver utöver de professionella kunskaperna, även kunskaper kring förbättringsarbete. SKaPa kommer att vidareutveckla en arbetsmodell för systematiskt förbättringsarbete utifrån registerdata.

Arbetsmodellen har under åren 2013-2014 provats i ett av SKL finansierat projekt: ”Vårdutveckling inom tandvården med hjälp av registerdata”

Projektet bedrevs i samverkan med Qulturum, Landstinget i Jönköpings län och åtta folktandvårdskliniker inom Värmlands, Jönköpings och Östergötlands län.

Under 2015-2017 bedrevs ännu ett vårdutvecklingsprojekt. Denna gång riktat mot nio tandkliniker. Praktikertjänst, Region Östergötland, Landstinget i Kalmar län och Landstinget i Värmland deltog denna gång.

Projekt - Vårdutveckling inom tandvården med hjälp av registerdata 2013-2014

Vad ska räknas som tandlossning? Hur kan vi följa upp följsamhet till nytt vårdprogram och resultat i förbättrad hälsa?

Folktandvården Norrahammar

Folktandvården Norrahammar i Jönköping valde att kvalitetssäkra hur de undersöker förekomsten av parodontit hos vuxna individer. Man ville också skapa ett vårdprogram för behandling av parodontit och utvärdera följsamhet till vårdprogrammet och resultat i förbättrad hälsa med hjälp av data från SKaPa. Upplägget av projektet diskuterades inledningsvis med en specialist i parodontologi. Den initiala översynen ledde till att gamla slitna sonder kasserades och nya köptes in, alla med samma gradering. Dessutom fick alla behandlare göra kalibreringsövningar för att säkerställa att de utövar samma tryck vid fickdjupsmätning. Nästa steg blev att skapa ett vårdprogram för patienter med parodontit. Tanken är att även andra kliniker i landstinget ska kunna dra nytta av klinikens erfarenheter och arbete. Fortsatt utvecklingsarbete och långsiktig utvärdering kommer att ske. Projektet kommer att fortsätta och man räknar med att kunna få fram jämförande data under 2014.

Folktandvården Lilla Torget i Linköping har ett vårdprogram för patienter med tandlossning men har inte hunnit med patienterna i rimlig takt. Kötiden har varit åtta till tolv månader.

Folktandvården Lilla Torget

Kliniken har en speciell kallelsekö för att patienter med parodontit ska få träffa en tandhygienist, enligt gällande vårdprogram. Tyvärr hade man förseningar upp till tolv månader. Att vara med i projektet gjorde det möjligt att ta reda på hur patienternas hälsa såg ut, vilka åtgärder som registrerats hos denna patientgrupp och vilka eventuella justeringar man kan göra av vårdprogrammet. Lilla Torget valde att jämföra sig med en annan klinik inom landstinget som inte hade köer och har haft en stabil personalsituation under lång tid. Genom SKaPa kunde man jämföra grupper av patienter med parodontal risk 0-3 och koppla samman dessa uppgifter med åtgärder och antal patientbesök vid kliniken. Jämförelsen visade att det inte var någon större skillnad mellan klinikerna när det gällde andel sjuka och genomsnittligt antal profylaxbesök per åldersgrupp. Intressant var också att antalet besök, där åtgärder mot parodontal sjukdom hade registererats, var ungefär lika många i den friska gruppen som i den sjuka när man relaterade till registrerad risk. För att komma tillrätta med köerna gavs patienterna i parodkön tid innan andra patienter bokades in. Dessutom gjorde tandläkarna, på en del andra patienter, något mer av det som  normalt är tandhygienisternas uppgifter, för att tandhygienisterna därigenom skulle få mer tid för patienterna i den särskilda parodkön. Trots att projekttiden var kort började kliniken snabbt komma i fas med köerna. Slutsatserna för Lilla Torget blev att de ska se över vilken behandling patienter i olika riskgrupper får för att använda resurserna på rätt sätt. Riskbedömningen är redan förändrad och patientgruppen har prioriterats.

Kliniken i Motala ville få fram säkrare riskbedömningar för barnen i förskoleåldern.

Folktandvården Motala

Vid kliniken i Motala hade man haft på känn att alltför många sexåringar hinner utveckla karies under förskoleåldern. Genom säkrare riskbedömning ville man identifiera de barn som utvecklar kariesskador eller riskerar att utveckla karies samt ge varje barn ett profylaktiskt omhändertagande som resulterar i att riskbeteenden bryts. Motalakliniken analyserade i projektet trettio journaler för sexåringar (var tionde journal från kallelselistan). Från SKaPa fick man fram medeltal antal tänder med karies eller lagning i mjölktandsbettet och permanenta bettet. 20 procent hade utvecklat karies vid sex års ålder (sex barn av trettio). Av dessa sex barn hade fem barn en lägre riskklass vid tre års ålder än vid sex års ålder. Vidare fann man att av de trettio barnen hade 43 procent bedömts ha samma risk vid sex som vid tre års ålder. 30 procent hade en lägre riskklass vid sex års ålder än vid tre års ålder medan 27 procent hade en högre risk för karies än man hade bedömt när de var tre år. Som ett led i vårdutvecklingsprojektet rekapitulerade man riskgrupperingsprinciperna och genomförde kalibreringsövningar i riskbedömning. Rätt riskbedömning beräknas leda till större överensstämmelse mellan undersökning och stödinsats. Kliniken har med SKaPas hjälp kunnat jämföra antalet dft/DFT vid sex års ålder med barnens riskklass vid sex års ålder respektive tre års ålder. Önskemålet för framtiden är att vårdorganisationens riskgrupperingar ska registreras så att det går att få ut dessa data från SKaPa. Utvärderingen visade att det varit positivt att det genom projektet skapades ett incitament att analysera riskgruppen, samt att personalen fick möjlighet att ifrågasätta sitt arbetssätt. Dessutom har engagemanget ökat för barn- och ungdomstandvården.

Kliniken ville behålla och förbättra tandhälsan hos unga vuxna genom att skapa speciella rutiner för sjukdomsförebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder.

Folktandvården Smålandsstenar

Vid fyllda tjugo år, då man själv ska betala för tandvården, är risken stor att besöken till tandvården prioriteras bort. Kliniken bestämde sig för att erbjuda extra profylax till dem som är mellan 20 och 23 år och som har karies i olika stadier. Kliniken har utformat ett program för sjukdomsförebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder mot karies, särskilt för de unga vuxna.  De som har någon form av karies eller kariesprogression enligt särskilt definierade kriterier (manifest kariesskada och/eller -progression) erbjöds ett besök hos tandsköterska som avsatte 30 minuter varje gång för profylax och genomgång av egenvårdsprogram. Den förändringen, att tandsköterskan som regel tog hand om kariesprofylaxen hos unga vuxna, kommer kliniken hålla fast vid  om det är möjligt. Åldersspannet var för litet för att kunna dra slutsatser. Om man haft siffror på ett tidigt stadium att utgå från, hade man valt ett större åldersspann, till exempel 20-29 år. Klinikens arbete försvårades av att överföringen av data mellan hela Folktandvården Jönköping och SKaPa  blev fördröjt av tekniska skäl. Långsiktigt hoppas kliniken att projektet ska leda till bättre tandhälsa hos unga vuxna.

Vad händer när man vid omfattande kariesangrepp avlägsnat det mesta av karies och sedan gör en långtidstemporär fyllning, så kallad successiv excavering, för att undvika rotbehandling? Hur vanligt är det med efterföljande pulpakomplikation?

Folktandvården Filipstad

Folktandvården Filipstad använde sig av tre olika vägar för att samla in statistik för sin utvärdering. Från SKaPa fick man uppgifter  om fall där man under tiden 1 juli 2008 (då den nya tandvårdsförsäkringen infördes) t.o.m. 31 december 2012, registrerat Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) åtgärd 302 i kombination med provisorisk fyllning och efter 1 januari 2013 registrerat åtgärd 322 som infördes som en separat kod för just successiv excavering. Dessutom noterade man på kliniken under projekttiden alla fall där det framgick av patientjournalen att successiv excavering gjorts. Kliniken följde med hjälp av SKaPa upp antal fall med åtgärder som tydde på fall med pulpakomplikationer, tänder som blivit föremål för kirurgiska åtgärder (400-koder enligt TLV) eller rotbehandlingsåtgärder (500-koder enligt TLV). I Filipstad , liksom på länsnivå, visade det sig att mindre än fem procent av de successiva excaveringarna ledde till pulpakomplikationer enligt detta sätt att utvärdera. Det var färre komplikationer än vad kliniken räknat med. Det ska påpekas att uppföljningstiden var begränsad och det är möjligt att på sikt fler patienter får komplikationer. Åtgärden successiv excavering har också stöd i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för kariesbehandling.

Många av klinikens barn och ungdomar har lägre förekomst av karies än genomsnittet i länet och jämfört med andra län. Detta visar siffror från SKaPa. men i åldersspannet sju-elva år har klinikens barn enligt uppgifter från SKaPa mer karies i mjölktänderna än genomsnittligt. Detta ville man analysera vidare.

Folktandvården Druvan, Norrköping

I upptagningsområdet bor många utlandsfödda som har kommit ganska sent till Sverige och som har en annan tandvårdskultur. Inflyttningen är stor, liksom utflyttningen. Det är inte säkert att de sjuåringar som har mycket karies bodde i området fyra år tidigare när de var tre. Det är därför svårt att säga något om hur individens tandhälsa utvecklats. Tanken var att retrospektivt ta fram revisionsintervallens längd (tiden mellan två undersökningar) för barn som var sex år 2012.  När undersöktes barnen och hur långa var intervallen mellan undersökningarna vid tre, fyra, fem och sex års ålder? Man ville också aktualisera kallelseprogram på kliniken.

Barnen kallas vid fyra och fem års ålder ofta till tandsköterska. Då registreras en tandhälsokontroll vilket inte genererar någon åtgärdskod enligt TLV:s kodsystem.  I SKaPa kan man ännu bara följa undersökningar hos tandläkare och tandhygienist (TLV åtgärdskod 101 och 102), inte tandhälsokontroller.

Genomgång av rutiner för kallelser och tandhälsokontroller gjordes vid klinikens planeringsdagar. Prospektivt vill man på kliniken följa upp de barn i åldrarna fyra, fem och sex år som undersöks i oktober 2013 och se hur kallelseprogrammet följs. På längre sikt vill kliniken följa upp om tandhälsan i mjölktandsbettet förbättras i åldersgruppen. Uppföljning planeras efter tre år för att se effekt av åtgärderna.

Material från SKaPa gav således inte möjlighet att bedöma revisionsintervallens längd om man inkluderar tandhälsokontroller utförda av tandsköterska. Landstingsegna åtgärdskoder för tandhälsokontroller får tills vidare följas via journalsystemets databas. Möjlighet att följa tandhälsokontroller är ett utvecklingsområde i SKaPa och baserar sig på att man kommer överens om en nationell kod för detta eller att ett mappningssystem i SKaPa byggs upp.

Kan man genom olika insatser förbättra tandhälsan hos den vuxna befolkningen i kommunen?

Folktandvården Sysslebäck

Sysslebäck är en typisk glesbygdskommun med krympande och åldrande befolkning. Personalen vid kliniken i Sysslebäck ville granska vården av patienter i åldrarna 40-59 år. Målsättningen var att minska förekomsten av karies. Detta ville man uppnå genom att öka antalet motiverande samtal, minska återbuden och öka fluorförsäljningen i den aktuella gruppen och att få fler att teckna frisktandvårdsavtal.

Många kariesaktiva patienter har en ohälsosam livsstil. Data från SKaPA tydde på att en hel del patienter med karies fick få eller inga åtgärder som kunde kopplas till kariesprevention. Kliniken använde dessa data som grund för att genom journalgranskning få en uppfattning om varför patienterna inte hade fått rekommenderad klinikbunden kariesprevention. Journalgranskningen visade att man i en del fall dock gett klinikbunden kariesprevention, men i samband med annan vård så det inte syntes i åtgärdsstatistiken. En hel del patienter hade ringt återbud sent. Man följde under projektet med pinnstatistik också upp antal fluorrecept, försäljning av fluorlösning och inköpen av fluorpreparat till kliniken de senaste månaderna vilket dock visade sig vara svårgenomförbart av praktiska skäl.

I utvärderingen angav klinikens personal att de tycker att projektet har varit bra – att få en anledning att sätta av tid till tankearbete för vårdutvärdering och inte låta tiden gå. Det har också varit bra att alla på kliniken varit engagerade. Projektdeltagarna ansåg att utdata från SKaPA hade gett en unik möjlighet att utvärdera vården. Uppföljningen behöver fortsätta längre än de månader som projektet har hållit på.

Äldre Skoghallsbor har mer karies än många andra personer. Kliniken ville minska kariesförekomsten genom att se till att de äldre får mer förebyggande vård.

Folktandvården Skoghall

Information från SKaPA visar att värmländska barn har dokumenterat god tandhälsa. Däremot har äldre värmlänningar enligt SKaPA genomsnittligt mer karies och lagningar än i en del andra län. Det kan finnas många skäl till att äldre personer överlag får mer karies. De har som grupp fler riskfaktorer än yngre. De som jobbar i tandvården kan å sin sida underskatta risken för karies hos äldre, inte lägga tillräcklig vikt vid att informera om betydelsen av goda munhygienvanor eller ge en alltför allmän information, när rådgivning istället bör vara utformad för varje individs behov.

Personalen vid kliniken upplevde att man för vuxna patienter i hög grad hade lagt över ansvaret för förebyggande insatser på patienterna själva, när preparat med hög fluorhalt blev receptfria. Frågan blev om man kunde stötta patienterna mer.

Kliniken valde att mäta hur ofta man utförde sjukdomsförebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder mot karies på den äldre åldersgruppen patienter. Man valde att mäta icke-operativ behandling mot kariessjukdom, åtgärd 321 enligt TLV. Antalet av åtgärd 321 kopplades till antalet patienter som fått karies diagnosticerad. Av siffror från SKaPa såg man att endast 14 procent av den aktuella åldersgruppen hade fått åtgärd 321 under en fyramånadersperiod 2011. Motsvarande period 2012 var siffran 24 procent. För 2013 satte kliniken upp målet att erbjuda klinikbunden profylax till 30 procent för samma tidsperiod.

Projektet involverade all personal på kliniken. Projektets mål uppnåddes med marginal. Hela 35 procent av dem över 60 år fick kariesprofylax.

Diskussionerna vid uppföljningen indikerar att många inte alltid debiterar för sjukdomsförebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder lika ofta som vid rehabiliterande och reparativa åtgärder. Därmed redovisas heller inte alla sådana åtgärder i statistiken. Många gånger får patienterna också flera förebyggande åtgärder vid samma besök. Kliniken kommer fortsätta att mäta åtgärd 321, en gång vid årsskiftet och ytterligare två gånger under 2014, för att kontrollera att de nya rutinerna med mer klinikbunden profylax följs.

För utvärderingen av om antalet kariesangrepp minskar hos de äldre krävs längre uppföljningstid.